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两部门：举报欺诈骗取医疗保障基金行为最高奖励10万元

2018年12月25日 · 医保百科 · 4431人阅读

昨天，国家医疗保障局发布了《欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法》。方法明确了涉及定点医疗机构及其从业人员、定点零售药店及其从业人员、参保人员和医疗保障经办机构从业人员的欺诈骗保行为。统筹地区医疗保障部门可按查实欺诈骗保金额的一定比例，对符合条件的举报人予以奖励，最高限额不超过10万元。原则上采用非现金支付。

记者发现，该方法明确了欺诈骗取医疗保障基金行为。涉及定点医疗机构及其工作人员的欺诈保险行为主要有:伪造医药服务、伪造医疗文书和账单、骗取医疗保障资金的;为被保险人提供虚假发票的;将个人应当承担的医疗费用记入医疗保障基金支付范围;为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇的;为非定点医疗机构提供刷卡记账服务的;挂名住院的;串换药品、耗材、物品、诊疗项目等骗取医疗保障基金支出的。

涉及定点零售药店及其从业人员的欺诈骗保行为包括:盗刷医疗保障身份凭证、为被保险人套取现金或者购买营养保健品、化妆品、生活用品等非医疗物品的;为参保人员串换药品、耗材、物品等骗取医疗保障基金支出的；为非指定医疗机构提供刷卡记账服务的;为被保险人开具虚假发票或者提供虚假发票的。

此外，涉及被保险人的欺诈保险行为包括：伪造虚假医疗服务票据、骗取医疗保障资金的;将本人的医疗保障凭证转借他人就医或者使用他人医疗保障凭证冒名就医的;非法利用医疗保障身份凭证、套利药品耗材等，倒买倒卖非法牟利的。

同时，办法还明确规定了涉及医疗保障经办机构工作人员的欺诈骗保行为，包括三种情况:对不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇手续;违反规定支付医疗保障费用的;涉及医疗保障机构工作人员的其他欺诈骗保行为。

办法指出，国家医疗保险局、省(自治区、直辖市)和统筹地区医疗保障部门应当向社会公布举报电话。同时拓宽举报渠道，如网站、邮件、电子邮件、APP等，也可以全面利用当地公共服务信息平台，方便举报人举报。

医疗保障部门应当自收到举报之日起15个工作日内，提出是否立案调查的意见。对在受理范围内的举报案件，医疗保障部门应当自受理之日起30个工作日内处理完毕。举报奖励应与精神奖励和物质奖励相结合。可按查实欺诈骗保金额的一定比例，对符合条件的举报人予以奖励，最高额度不超过10万元，举报奖励资金，原则上应当采用非现金方式支付。

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